Mend Clinic
שאלון רפואי לפני טיפול
Mend Clinic

סודי · לשימוש הקליניקה בלבד

שאלון רפואי לפני טיפול

המידע שתמלאי בשאלון זה הינו סודי לחלוטין ומשמש לצורך מתן הטיפול המיטבי עבורך. אנא מלאי את כל השדות בכנות ובשלמות.
01

פרטים אישיים

02

היסטוריה גינקולוגית ומיילדותית

האם יש לידה קיסרית בעברך?
האם עברת הפלות?
האם עברת ניתוחי בטן רפואיים / קוסמטיים כולל לפרוסקופיה?
האם עברת ניתוחים אחרים?
ניתוחים הקשורים למפרק ירך?
03

מחזור חודשי

האם ישנה וסת?
האם מחזור סדיר?
האם סובלת מדימומים / הכתמות לאורך המחזור?
האם סובלת מדימום מסיבי או חלש?
האם סובלת מכאבי ביוץ / וסת?
אנדומטריוזיס / אדנומיוזיס
שחלות פוליציסטיות (PCOS)
האם מונעת וסת ע״י הורמונים?
04

רקע רפואי

האם כרגע יש מחלה פעילה או החלמה?
האם סובלת מקרוהן / קוליטיס?
פריצות דיסק / בעיות עמוד שדרה
חולי / דלקות חוזרות
רקע של סרטן
05

תאונות ופציעות

האם עברת תאונת דרכים?
נפילה / פציעה
חבלה משמעותית אחרת
06

האם את סובלת מאחד או יותר מהדברים הבאים?

לא נבחרו פריטים

07

שאלות פתוחות

לחצי פעם אחת והמתיני לאישור השליחה

השאלון נשלח בהצלחה

תודה רבה על מילוי השאלון.
אחזור אלייך בהקדם לתיאום הטיפול.

Mend Clinic